Kök neden analizi, sorunla ilişkili nedenleri kanıtla sınamayı ve tekrarını önleyecek eylemi seçmeyi amaçlar. Bir balık kılçığı çizmek veya beş kez neden sormak tek başına sonucun doğru olduğunu göstermez.
Yöntem sorunun karmaşıklığına ve eldeki veriye göre seçilir. Basit neden zinciri bazı olaylarda yararlı olurken birden fazla etkileşim için başka analizler gerekebilir. Soruları belirli sayıya tamamlamak yerine nedensel bağlantıyı kanıtlayın. Eğitimde farklı araçların nerede yetersiz kaldığını gösteren örnekler bulunmalıdır.
Hatanın oluşmasını ve fark edilmeden ilerlemesini sağlayan koşullar araştırılmalıdır. Talimat, ekipman, iş yükü, arayüz, eğitim ve kontrol noktaları incelenebilir. Kişiyi suçlamak sistemin tekrar riskini azaltmayabilir. Varsayılan neden, olay kayıtları ve mümkünse karşılaştırmalı örneklerle sınanır; kanıt desteklemiyorsa analiz yeniden açılır.
Düzeltme mevcut sonucu giderebilir; tekrarın önlenmesi için nedenlerin değerlendirilmesi ayrıca gerekebilir. Örneğin yanlış etiketi değiştirmek hatalı etiketin nasıl seçildiğini açıklamaz. Risk ve olayın etkisine uygun analiz derinliği belirlenir. Eğitimde geçici kontrol, düzeltme ve kalıcı eylem ayrı kayıtlarla ele alınmalıdır.
Birden fazla neden ve etkileşim bulunabilir. Malzeme partisi, proses ayarı, ölçüm ve çevre koşulları birlikte değerlendirilir. Tedarikçiye bütün sorumluluğu yüklemek iç kontrol açığını gizleyebilir. Analiz ekibine ilgili teknik taraflar dahil edilir; her hipotez için hangi kanıtın gerekli olduğu belirlenir.
Evrensel bir gün sayısı yoktur. Tekrar fırsatı, üretim hacmi, risk ve ölçülebilecek sonuç dikkate alınarak izleme planı yapılır. Olayın yeniden yaşanmamış olması yeterli fırsat oluşmadan güçlü kanıt olmayabilir. Eylem öncesi ve sonrası göstergeler, kabul ölçütü ve sorumlu belirlenir.
Kurs çalışması yöntemi öğrenmeye ve geri bildirim almaya hizmet eder; şirket olayının resmi onayı veya bağımsız doğrulamasıyla aynı değildir. Gerçek veriler yetki ve gizlilik koşullarıyla kullanılmalıdır. Eksik kanıt ve açık hipotezler belirtilir. Değerlendirmeye itiraz veya ek çalışma koşulları programdan öğrenilir.
QRS QUALITY · UZMAN İLETİŞİMİ
Faaliyetiniz, ürününüz, çalışan ve saha sayınız ile hedef tarihinizi paylaşın. QRS ekibi ihtiyacınızı değerlendirerek uygulanabilir süreci ve teklif kapsamını netleştirsin.
